Pokračování povídání Tromboembolismus u kočky I..

Úvodní terapie

Cílem terapeutického snažení při akutní epizodě ATE je překlenout úvodní kritickou fázi. Na samém počátku je třeba zajistit klidné prostředí, kontrolovat bolest, zlepšit srdeční výdej a léčit selhávání srdce. Kočky, které mají ATE a zároveň srdeční selhání, potřebují kyslíkový box, odvodnění (diuretika) a vazodilataci (rozšíření cév). Obnovení průtoku krve do pánevních končetin je na druhém místě. Nutné je maximální tlumení bolesti - stav je extrémně bolestivý. Nejefektivnější jsou opioidní analgetika, která minimálně zatěžují kardiovaskulární aparát.

Kyslíkový box

Zlepšení cirkulace krve a prokrvení tkání pomocí infúzí je zásadní, ačkoliv velmi obtížné - pacientovi selhává srdce a infúze musí být podávána velmi obezřetně pomocí infúzní pumpy.

Vhodné je pacienta zklidnit, s úspěchem používáme v této indikaci acepromazin. Tato látka také může zlepšit průtok krve kolem sraženiny roztažením cév. Zároveň však snižuje srdeční výdej, takže jeho použití opět vyžaduje pečlivý monitoring pacienta.

Látky snižující krevní srážlivost (heparin) se v akutní fázi běžně používají. Cílem jejich podání je zabránit tvorbě nových sraženin v srdci a cévách.

I přes intenzivní péči většina koček nepřežije tuto kritickou periodu ATE a umírá, nebo je utraceno během prvních 48 hodin po embolizaci.

Lze krevní sraženinu rozpustit?

Existují medikamenty, které mohou vzniklý trombus nebo embolus rozpustit. Jejich skutečný prospěch však dosud není v praxi ověřen. Nejčastěji používané léky v této indikaci jsou tkáňový aktivátor plasminogenu (t-PA) a streptokináza. t-PA je bílkovina. Tento lék je velmi drahý a jeho použití u koček je na světě ojedinělé. Byla provedena studie, ve které u 2/3 koček dostávajících tento lék došlo k obnovení cirkulace v pánevních končetinách. Streptokináza je levnější, její účinnost je o něco menší než u t-PA.

Léčba těmito preparáty má však významné vedlejší účinky. V první řadě jde o tzv. reperfúzní poškození tkání, které vzniká po náhlém obnovení průtoku předtím nekrvenou tkání. Dojde k vyplavení velkého množství draslíku, kyseliny mléčné a dalších zplodin metabolismu, což poškozuje srdce a jiné orgány v těle. Další nežádoucím účinkem je krvácení, tyto látky totiž zabraňují srážení krve.

Pokud se pacient zotavuje, dochází k postupnému spontánnímu odbourávání sraženiny a krevní průtok do postižené oblasti se pomalu zvyšuje. Cévy ve tkáních v sousedství blokované tepny se adaptují na nové poměry a zvyšují průtok. Dále dochází k tvorbě nových cév. Ve velké studii University of Minnesota nebyla u 45 % přeživších koček použita žádná léčiva rozpouštějící sraženinu. Použití těchto léků je kontroverzní, neboť riziko reperfúzního poškození a krvácení jsou výrazné, značná finanční nákladnost a pochybné výsledky proto nepovedou k zavedení těchto medikamentů do běžné klinické praxe.

Lze sraženinu odstranit?

Na obrázku je foto rozvětvení aorty s usazeným embolem (fialová hmota v bílé cévě). Existuje technika zvaná rheolytická trombektomie, což je odstranění sraženiny pomocí speciálního katetru, který se zavede do krevní cévy. Na University of California byla provedena tato léčba u 6 pacientů, u 5 z nich byl výsledek pozitivní. Technika je však nesmírně drahá a v našich podmínkách nedostupná.

Rozvětvení aorty s usazeným embolem

Prevence ATE

Prevence tromboembolismu je ideální a logický cíl. Studie ve veterinární medicíně však chybí, a proto neexistují v tomto ohledu jednoznačná doporučení. Veterinární lékaři zatím nedokážou učinit spolehlivá opatření bránící výskytu ATE u rizikových pacientů. Na našem pracovišti bylo za poslední 2 roky hospitalizováno 5 koček s ATE, z nichž 1 epizodu přežila, ale po cca roce se objevila další, již fatální, 1 zemřela spontánně v průběhu prvních hodin po prezentaci a 3 byly utraceny po 24 hodinách.

Neexistuje spolehlivá metoda určující, která kočka s HCM bude vyvíjet ATE. Existují zmínky, že kočky léčené kortikoidy mají vyšší riziko vzniku ATE. Také kočky s HCM, u nichž dochází k rozvoji srdečního selhání, jsou rizikovější pro vývoj ATE. Dalším rizikovým faktorem u koček s HCM je sedace a anestezie. Pokud kočka přežije jednu epizodu ATE, existuje 25-75% riziko, že u ní nastane další.

Lékem používaným v prevenci ATE je aspirin. Ačkoliv je aspirin pro kočku toxický (viz náš další článek Jaké léky kočka rozhodně nesmí ani vidět?), v dávce 25 mg/kg každý 3.den je bezpečný a může snižovat agregaci krevních destiček a tvorbu sraženin. Efekt je však také nevalný, 7 5% koček přeživších epizodu ATE a dostávajících aspirin mělo další epizodu. Slibné výsledky přináší použití clopidogrelu (Plavix), což je další lék snižující agregaci krevních destiček. Jeho cena je sice významná, nicméně nemá vedlejší účinky a u koček se ukázal jako efektivní.

Další medikamenty používané v prevenci ATE jsou warfarin a jeho deriváty. Tyto látky zabraňují syntéze určitých srážecích faktorů a omezují tak srážlivost krve. Hlavním nežádoucím účinkem je krvácení, nutný je monitoring výskytu krve ve stolici, v moči, na sliznicích. Podle některých studií jsou nejlepšími léky pro prevenci tvorby sraženin u rizikových koček tzv. nízkomolekulární deriváty heparinu (Fragmin, Fraxiparin). Tyto léky jsou podávány injekčně, tenkou jehlou (podobně jako insulin) a medikaci zvládá i majitel. Krvácivé komplikace jsou vzácné a cena je snesitelná. Jsou proto v současné době lékem volby.

Prognóza u ATE je vždy závažná. Ve velké studii 100 koček s epizodou ATE přežila pouze 34 %. Průměrné přežívání bylo poté 11,5 měsíců. Gino byl utracen za 12 hodin po embolizaci. Jeho stav se progresivně zhoršoval, i přes silná analgetika evidentně trpěl a rozsah embolizace byl značný. Měl studené obě pánevní a jednu hrudní končetinu. Další léčbu jsme majiteli nedoporučili a ten se velmi rozumně rozhodl pro eutanázii.

Předvídatelnost HCM u koček je obtížná a plošný screening se neprovádí. V současné době se proto musíme spolehnout na pečlivé klinické vyšetření koček při vakcinaci (poslech srdce) a vzdělávání chovatelské veřejnosti o rizicích HCM a možných následcích. V ideálním stavu by kočky rizikových plemen měly podstupovat pravidelné ultrasonografické vyšetření s cílem včasné detekce HCM a nemocní jedinci a jejich příbuzenstvo by neměli být připouštěni do chovu. Realita je však jiná a proto se čas od času budeme potýkat se strašákem jménem arteriální tromboembolismus a pokoušet se pacienta vyrvat ze spárů smrti.

Související články:

• Tromboembolismus u kočky I.
• Jaké léky kočka rozhodně nesmí ani vidět?